Doença que afeta a retina e a camada vascular embaixo da mesma, a coroide, de causa não completamente conhecida, mas que pode ser desencadeada por diversos fatores, sendo os mais importantes o estresse psicossocial e o uso de corticoides orais ou inalatórios. Postula-se que haja predisposição genética para o desenvolvimento desta doença. Ela se caracteriza pelo acúmulo de líquido sob a retina, causando a percepção de uma mancha na visão central ou próximo ao centro da visão.

O paciente também pode desenvolver alteração na percepção das cores, distorção, perda da                   nitidez e uma série de outros sintomas visuais.

A maior parte dos casos ocorre em pacientes na faixa dos 40 a 50 anos de idade, principalmente do sexo masculino. O diagnóstico é feito através do exame oftalmológico e exames complementares, como a angiografia com fluoresceína e a tomografia de coerência óptica.

Tratamento 

A eliminação de fatores de risco é importante do tratamento da doença, quando possível. Se o paciente apresenta boa acuidade visual e a doença é de início recente, pode-se acompanhá-lo até que haja a resolução espontânea do quadro. Isto ocorre em grande parte dos casos. Para determinadas situações, como nos quadros persistentes ou em que se observa declínio da acuidade visual pode-se realizar a fotocoagulação a laser. Outras modalidades de tratamento podem ser usadas, de acordo com as particularidades de cada paciente.

O que são

As distrofias retinianas são doenças hereditárias que evoluem com a degeneração dos fotorreceptores (cones e bastonetes). Elas sempre atingem ambos os olhos e causam baixa visual que pode variar de intensidade de acordo com o tipo e estágio da distrofia.

As principais distrofias retinianas são:

Retinose Pigmentar

Doença de Stargardt

Doença de Best

Distrofia de Cones.

Tratamento

Apesar de atualmente já existirem testes genéticos para identificar qual é o tipo de distrofia retiniana, para quase a totalidade dos casos ainda não existe tratamento eficaz.

Terapia gênica, para alguns tipos específicos de retinose pigmentar, já está disponível, especialmente para síndrome de Usher (um tipo de retinose pigmentar associada a surdez).

Retinose pigmentar

O que é ?

É a distrofia mais conhecida. Atinge primariamente os bastonetes e, por isso, causa dificuldade visual em ambientes escuros (cegueira noturna). Os sintomas da doença geralmente começam na adolescência e início da fase adulta. Há piora visual progressiva, com importante perda de campo visual, que pode se tornar bem restrito em fases avançadas da doença (campo tubular). Os pacientes afetados queixam-se de dificuldade para deslocamento e costumam esbarrar em objetos que estão no seu caminho. Com a evolução, ela pode afetar também os cones e outras camadas da retina, até levar à perda de toda a visão.

A retinose pigmentar pode ter vários tipos de transmissão hereditária e acometer vários membros da mesma família; às vezes, afeta um único indivíduo.

O diagnóstico é feito através de avaliação oftalmológica completa com dilatação de pupilas; o exame do fundo de olho (fundoscopia) permite analisar detalhes típicos da doença. Também utiliza-se a campimetria (medida do campo visual) e muitas vezes realiza-se a angiofluoresceinografia (exame contrastado da retina) e a eletrorretinografia (avaliação dos padrões elétricos da retina).

Doença de Stargardt

 O que é ?

É uma distrofia retiniana geralmente diagnosticada entre 6 e 20 anos de idade. Tem transmissão genética autossômica recessiva. Inicialmente, o jovem queixa-se de piora visual central nos dois olhos mesmo que apresente poucas alterações detectáveis à fundoscopia.

O diagnóstico pode ser complementado com angiofluoresceinografia, campimetria e eletrorretinografia.

Doença de Best (Distrofia Viteliforme)

O que é ?

É uma distrofia retiniana rara e pode ser detectada no exame oftalmológico de rotina em paciente com poucas queixas visuais; atinge principalmente a mácula. Costuma aparecer na infância ou adolescência. A fundoscopia mostra cisto na mácula com aspecto “em gema de ovo” (viteliforme); quando rompe, este cisto pode levar à piora visual central.

Para a complementação do diagnóstico, empregam-se tomografia de coerência óptica, angiofluoresceinografia e eletrooculografia (exame dos padrões elétricos das camadas profundas da retina).

Distrofia de cones

O que é ?

É uma distrofia que afeta principalmente os cones, fotorreceptores responsáveis pela visão central e de cores. Manifesta-se com fotofobia (aversão à luz), perda visual central e dificuldade na distinção das cores. O grau de acometimento é variável pois há diferentes formas da doença.

O diagnóstico é feito através de fundoscopia associada ao teste de cores, angiofluoresceinografia, campimetria e eletrorretinografia.

A luz que penetra no olho atravessa os meios transparentes e é captada pela retina, onde existem células especializadas (fotorreceptores) para transformar o estímulo luminoso em imagem. A imagem é então enviada ao cérebro pelo nervo óptico, onde é processada.

A região da retina que é capaz de formar a imagem de melhor qualidade chama-se mácula.

O buraco macular é a perda de tecido na região central da retina. Esta situação pode acontecer como consequência a um trauma ou a alguma inflamação do olho. Porém, na maioria das vezes, o buraco macular ocorre por alterações relacionadas à idade, sem doença prévia; é o chamado buraco macular primário.

Quando o buraco macular se estabelece, ele costuma aumentar de tamanho com o passar do tempo, com a consequente piora da visão central. Raramente o buraco fecha-se espontaneamente.

Sintomas

O paciente com buraco macular nota dificuldade visual central e distorção das imagens. O exame fundamental para comprovar a existência do buraco macular e avaliar seu tamanho e características, é a tomografia de coerência óptica (OCT).

Tratamento

O tratamento do buraco macular é cirúrgico. Consiste na retirada do humor vítreo, substância gelatinosa que preenche grande parte do espaço interno do olho, associado à remoção da membrana limitante interna (fina lamela superficial da retina) e preenchimento do espaço interno com gás. Depois da cirurgia, o paciente é orientado, em geral, a ficar com o rosto posicionado para baixo durante alguns dias, para o gás ficar em contato com a mácula e facilitar o fechamento do buraco.

Quando o tempo de buraco é inferior a 6 meses e seu tamanho menor que 400 micra, a chance de fechamento e sucesso cirúrgico supera a 90% dos casos, com a consequente melhora visual. Porém, quando o buraco é grande e está presente por longo tempo, os resultados da cirurgia são relativamente limitados.

Assim, é muito importante o diagnóstico e o tratamento precoces do buraco macular, para se alcançar o melhor resultado.

O que são

As veias presentes na retina são responsáveis pelo transporte do sangue, que já circulou no seu interior, de volta ao coração. A veia principal é a central, presente no nervo óptico e que se ramifica por toda a retina.

A oclusão pode ocorrer na veia central da retina ou em algum de seus ramos. Quando a obstrução acontece na veia central, geralmente a visão é afetada de forma mais séria, e a recuperação vai depender da gravidade do quadro. Na oclusão do ramo venoso, o grau de acometimento depende da região afetada; quando a mácula (região central da retina) é acometida, o prejuízo da visão é prontamente notado.

Imagem ilustrativa de uma retica com oclusão de veia central da retina e de oclusão de ramo venoso retiniano temporal inferior

Oclusão de veia central da retina e oclusão de ramo venoso retiniano temporal inferior.

Principais recomendações para prevenção

Em geral, os pacientes que apresentam oclusões venosas retinianas têm mais de 50 anos e são portadores de doenças dos vasos em todo o organismo, como arteriosclerose, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, ou glaucoma crônico. Se o quadro ocorre em pessoas abaixo dos 50 anos, outras causas também são investigadas, como inflamações e alterações sanguíneas.

É fundamental a avaliação oftalmológica detalhada destes pacientes. Exames complementares, como angiografia com fluoresceína (contraste injetado na veia) e tomografia de coerência óptica (OCT) auxiliam no diagnóstico e tratamento. Na suspeita de glaucoma crônico associado, também se indicam estereofotografia do disco óptico (fotografia em 3ª dimensão da emergência do nervo óptico), campimetria visual (análise computadorizada da visão periférica) e paquimetria (medida da espessura central da córnea, que é a camada transparente da superfície do olho)o.

Tratamento

Pacientes que apresentem oclusões venosas retinianas sem repercussão visual importante podem melhorar espontaneamente. Se há piora da visão devido ao inchaço da parte central da retina (edema de mácula), indica-se a aplicação (injeção) de medicação no interior do olho; ela bloqueia a substância que aumenta o edema e auxilia na melhora visual. As medicações mais utilizadas são as antiangiogênicas (Ranibizumab (Lucentis (®), Aflibercept (Eylia (®, Bevacizumab (Avastin (®) e os corticoides (Dexametasona (Ozurdex (®), Triancinolona).

Eventualmente, pacientes com obstrução venosa acompanhada de falta de oxigenação e crescimento de vasos na retina ou na íris podem requerer fotocoagulação a laser, isolada ou acompanhada de injeções intravítreas. A vitrectomia via pars plana (remoção do gel vítreo que forra o interior do olho) pode ser realizada se há comprometimento visual mais grave, com hemorragia vítrea e descolamento de retina.

Imagem ilustrativa de obstrução de ramo venoso retiniano tratada com fotocoagulação a laser

Obstrução de ramo venoso retiniano tratada com fotocoagulação a laser.

O que são

As artérias presentes na retina são responsáveis pelo transporte do sangue oxigenado do coração às camadas superficiais da retina. A artéria principal é a central, presente no nervo óptico e que se ramifica por toda a retina.

A oclusão pode ocorrer na artéria central da retina ou em algum de seus ramos. Quando a obstrução acontece na artéria central, há perda visual súbita e indolor. É uma emergência em Oftalmologia, pois o tratamento nos primeiros 90 minutos após evento pode mudar significativamente o prognóstico visual. Caso isto não ocorra, há pequena probabilidade de recuperação. Na oclusão do ramo arterial, o grau de acometimento depende da região afetada; quando a mácula (região central da retina) é acometida, o prejuízo da visão é prontamente notado.

Imagens ilustrativas de oclusões de artéria

Oclusão de artéria central da retina e oclusâo de ramo arterial retiniano temporal superior, com êmbolo esbranquiçado na emergência do ramo no disco óptico.

Principais recomendações para prevenção

As oclusões arteriais retinianas são divididas em não-arteríticas e arteríticas. As oclusões não-arteríticas são as mais comuns, relacionadas principalmente à aterosclerose (formação de placas de gordura) na artéria carótida. Outras causas são a embolia (oclusão de vaso sanguíneo) por alterações cardíacas, doenças do sangue e outras doenças vasculares.

As oclusões arteriais arteríticas são associadas, na maioria dos casos, à arterite temporal ou de células gigantes. Trata-se de doença que afeta os vasos sanguíneos de todo o organismo, principalmente da cabeça, pescoço e braços. Em geral, os portadores de arterite temporal têm idade superior a 65 anos e apresentam outros sintomas associados à perda visual súbita, como cefaleia, dor na região da nuca, dificuldade para mastigar ou engolir os alimentos e dores nos ombros.

Tratamento

Como se trata de emergência, casos suspeitos de obstrução arterial retiniana devem ser imediatamente avaliados e tratados pelo oftalmologista. Tão logo seja realizada a intervenção inicial, eles são encaminhados para avaliação neurológica e vascular de urgência, assim como análise laboratorial da velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa, com o objetivo de investigar arterite temporal. Posteriormente, conforme o tipo de oclusão arterial retiniana, outros exames podem ser necessários, como biópsia de artéria temporal superficial, avaliação cardiológica com ecocardiografia e avaliação hematológica.

O tratamento da oclusão arterial retiniana arterítica, com altas doses de corticoides sistêmicos, é imprescindível pois diminui, significativamente, o risco de acometimento do outro olho.